Нормативные документы:

-приказ министерства здравоохранения РФ от 15.03.22 № 168-н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

-приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.02.21 г. № 315-116/21П/од «О реализации мероприятий в целях увеличения продолжительности жизни населения с высоким сердечно-сосудистым риском в условиях пандемии»

-приказа министерства здравоохранения Нижегородской области от 07.10.20 г. № 315-901/20П/од «О проведении активного скрининга состояния здоровья пациентов с сахарным диабетом, групп высокого риска летальности»

-методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения

-методических рекомендаций «Диспансерное наблюдение больных с хроническими неинфекционными заболеваниями» (2014 г., по ред. Бойцова С.А., Чучалина А.Г.)



Порядок проведения диспансерного наблюдения

1.Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации

Наличие медицинских показаний для проведения диспансерного наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются врачами в соответствии с порядком, с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций

При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врачей-специалистов, в том числе вынесенные по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях

2.Диспансерный прием включает:

- оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований

- установление или уточнение диагноза заболевания

- оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению

- проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или их осложнения, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи

- назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение медицинской профилактики

3.Сроки установления диспансерного наблюдения:

-в течение 3-х рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

-в течение 3-х рабочих дней получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях

4.Место проведения диспансерного наблюдения:

Терапевтическое и отделение специализированной медицинской помощи

(поликлиника, ул. Шаляпина, д.1)

Кабинет медицинской профилактики (поликлиника, каб. № 16, ул. Шаляпина, д.1)

2.Режим работы отделений:

Терапевтическое отделение

С 08.00 до 20.00 (понедельник-пятница)

Отделение специализированной помощи

С 08.00 до 19.00 (понедельник-пятница)

Кабинет медицинской профилактики

С 07.30 до 19.30 (понедельник-пятница)

В субботу – с 09.00 до 15.00 (по графику)

На дому участковым врачом-терапевтом (в случае невозможности посещения лицом, подлежащим диспансерному наблюдению, поликлиники в связи с тяжестью состояния или нарушения двигательных функций)

Проведение диспансерного приема осуществляется в определенные дни/часы приема (по графику работы)

3.Запись на прием диспансерного наблюдения

Осуществляется посредством записи и приглашения на прием сотрудниками поликлиники (в соответствии с графиком диспансерного наблюдения врачей терапевтического отделения и отделения специализированной помощи), без возможности самостоятельной записи

Запись в поликлинике (по назначению врача, без возможности самостоятельной записи пациента):

-через медицинские посты

-в кабинете врачей, ведущих совместный прием с медицинской сестрой (

Необходимо для записи:

-полис ОМС

-страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

-паспорт

-прикрепление к поликлинике

4.Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение участковым врачом-терапевтом:

-болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, за исключением артериальной гипертензии резистентной к медикаментозной терапии

-ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения I-II ФК, после перенесенного инфаркта миокарда и его осложнения, а также после применения высокотехнологичных методов лечения на коронарных артериях (чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное и (или) маммарокоронарное шунтирование) по завершению диспансерного наблюдения у врача-кардиолога)

-предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса, другие нарушения проводимости, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, другие нарушения сердечного ритма, наличие искусственного водителя сердечного ритма, тахикардии (на фоне эффективной антиаритмической терапии)

-сердечная недостаточность (при хронической сердечной недостаточности 1-2а стадии и I-II ФК и фракцией выброса >40%, за исключением сочетания с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек 4 и выше стадии)

-закупорка и стеноз сонной артерии (при стенозе внутренней сонной артерии от 40 %, за исключением сочетания с ишемической болезнью сердца и симптомным атеросклеротическим поражением периферических артерий или артерий другого сосудистого русла)

-нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии (при гиперхолистеринемии, за исключением тяжелой дислипидемии (общий холестерин сыворотки >8,0 ммоль/л и(или) ХС-ЛПНП >5,0 ммоль/л и(или) триглицериды >10 ммоль/л) и (или) подозрения на непереносимость гиполипидемической терапии ввиду развития побочных эффектов или недостаточной ее эффективности и (или) раннего анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний (до 50 лет), в том числе после реваскуляризации вследствие атеросклеротического поражения сосудистого русла)

-предиабет

-инсулиннезависимый сахарный диабет (при наличии целевого уровня HbA1c =< 2,5%, отсутствии хронической болезни почек 3-5 ст.)

-последствия субарахноидального кровоизлияния, внутричерепного кровоизлияния, другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга и инсульта

-эзофагит

-гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

-язва желудка

-язва двенадцатиперстной кишки

-полип желудка

-хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью

-рецидивирующий и хронический бронхиты

-хроническая обструктивная легочная болезнь

-бронхоэктатическая болезнь

-астма

-состояние после перенесенной пневмонии

-интерстициальные заболевания легких

-состояние после перенесенной острой почечной недостаточности (пациенты в стабильном состоянии, с хронической почечной недостаточностью 1 стадии, а также пациенты, страдающие хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии), в стабильном состоянии с хронической почечной недостаточностью 1 стадии)

-идиопатический остеопороз

-хронический атрофический гастрит

-семейный полипоз толстой кишки, синдром Гартнера, синдром Пейца-Егерса, синдром Турко

-полипы желудка и двенадцатиперстной кишки

-полип прямой кишки

-болезнь Крона (регионарный энтерит)

-язвенный колит

-ахалазия кардиальной части пищевода

-непроходимость пищевода

-пищевод Барретта

-алкогольный цирроз печени, билиарный цирроз

-гепатоцеллюлярная аденома

-полип желчного пузыря

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-кардиологом:

-хронические ревматические болезни сердца, неревматические поражения митрального клапана, аортального клапана, трехстворчатого клапана, поражения клапана легочной артерии, дефект перегородки сердца приобретенный, аневризма и расслоение аорты, сердечных и сосудистых имплантатов и трансплантатов

-болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (при артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии и (или) в сочетании с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек С4 и выше стадии)

-ишемическая болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в первые 12 месяцев после установки диагноза), стенокардия напряжения III-IV ФК, состояния после высокотехнологичных методов лечения на коронарных артериях (чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное и (или) маммарокоронарное шунтирование) в первые 12 мес. после вмешательства, ишемическая болезнь сердца при неэффективности медикаментозной терапии (рефрактерные симптомы, недостижение целевых уровней АД, ЧСС, ХС-ЛПНП), ишемическая болезнь сердца при наличии сердечной недостаточности и (или) жизнеугрожающих нарушений ритма, ишемическая болезнь сердца в сочетании с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек С4 и более стадии, при комбинированной антитромботической терапии, ишемическая болезнь сердца в сочетании с симптомным заболеванием периферических артерий и атеросклерозом другого сосудистого бассейна при назначении двойной антиагрегантной или комбинированной антитромботической терапии)

-легочная эмболия (в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях)

-легочная гипертензия

-острый и подострый эндокардит

-острый миокардит

-кардиомиопатия

-предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса, другие нарушения проводимости, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, другие нарушения сердечного ритма, наличие искусственного водителя сердечного ритма (жизнеугрожающие формы нарушений сердечного ритма и проводимости, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий в сочетании с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек С4 и выше стадии и (или) высоким риском кровотечений в связи с другими заболеваниями и (или) состояниями, наличие имплантируемого катетерная аблация по поводу сердечно-сосудистых заболеваний)

-сердечная недостаточность (при хронической сердечной недостаточности 2б и выше стадии и III ФК и фракцией выброса ≤40%, и (или) в сочетании с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек 4 и выше стадии)

-закупорка и стеноз сонной артерии (при стенозе внутренней сонной артерии от 40 %, и (или)в сочетании с ишемической болезнью сердца и симптомным атеросклеротическим поражением периферических артерий или артерий другого сосудистого русла)

-нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии (тяжелая дислипидемия (общий холестерин сыворотки >8,0 ммоль/л и(или) ХС-ЛПНП >5,0 ммоль/л и(или) триглицериды >10 ммоль/л) и (или) подозрение на непереносимость гиполипидемической терапии ввиду развития побочных эффектов или недостаточная ее эффективность и (или) ранний анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (до 50 лет), в том числе после реваскуляризации вследствие атеросклеротического поражения сосудистого русла)

-врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения (состояние после оперативного лечения врожденных аномалий (пороков развития) системы кровообращения

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-инфекционистом:

-хронический вирусный гепатит В и (или) хронический вирусный гепатит С

-болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-эндокринологом:

-множественный эндокринный аденоматоз, тип I (МЭА-I, синдром Вернера) (Синдром множественной эндокринной неоплазий 1 типа (МЭН D)

-множественная эндокринная неоплазия: тип 2А (Синдром Сиппла), тип 2В (Синдром Горлина)

-группа заболеваний с нарушением формирования пола (варианты дисгенезии гонад и синдромов резистентности к андрогенам)

-акромегалия

-нетоксический зоб

-тиреотоксикоз с токсическим зобом

-гипотиреоз

-аденома паращитовидной железы

-первичный гиперпаратиреоз

-аденома надпочечника

-инсулинзависимый сахарный диабет, инсулиннезависимый сахарный диабет (при наличии целевого уровня HbA1c > 2,5%, и (или) в сочетании с хронической болезнью почек 3-5 ст., после реваскуляризации артерий нижних конечностей, при наличии диабетической остеоартропатии, на трехкомпонентной терапии, пациенты на инсулинотерапии)

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-неврологом:

-туберозный склероз

-дегенеративные заболевания позвоночника

-блефароспазм

-спастическая кривошея

-эссенциальный тремор

-болезнь двигательного нейрона

-эпилепсия

-рассеянный склероз

-хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

-невропатия лицевого нерва

-невралгия тройничного нерва

-мигрень

-миастения

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-хирургом:

-доброкачественное новообразование больших слюнных желез

-полиостозная фиброзная дисплазия

-язвенная болезнь желудка (пациенты после хирургического лечения)

-желчекаменная болезнь (неоперированные пациенты, пациенты после хирургического лечения)

-паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, первичная и послеоперационная грыжа передней брюшной стенки, парастомальная грыжа (неоперированные пациенты (при наличии выраженной соматической патологии, с отказом от оперативного вмешательства), пациенты после простатэктомии и неоднократных абдоминальных оперативных вмешательств, после хирургического лечения с рецидивными грыжами)

-варикозное расширение вен нижних конечностей (неоперированные пациенты, пациенты после хирургического лечения)

-облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (неоперированные пациенты (при наличии выраженной соматической патологии, с отказом от оперативного вмешательства), пациенты после хирургического лечения)

4.7. Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-колопроктологом:

-геморрой (пациенты после хирургического лечения)

-свищ прямой кишки (пациенты после хирургического лечения)

-анальная трещина (пациенты после хирургического лечения)

-недостаточность сфинктера

-полип анального канала

-кишечная стома (пациенты после хирургического лечения)

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-урологом:

-папилломы, полипы мочевого пузыря

-папилломы, полипы мочеиспускательного канала

-лейкоплакия полового члена

-сложные кисты почки

-ангиомиолипома почки

-простатическая интраэпителиальная неоплазия простаты

-доброкачественная гиперплазия простаты

-недержание мочи, непроизвольное мочеиспускание, гиперактивный мочевой пузырь (пациенты с течением заболевания, не неподдающимся коррекции)

-мочекаменная болезнь

-стриктура уретры

-нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-офтальмологом:

-доброкачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата

-доброкачественные новообразования кожи века, включая спайку век

-глаукома

-катаракта (пациенты после хирургического лечения)

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-оториноларингологом:

-полип голосовой складки и гортани

-папилломатоз, фиброматоз гортани

-доброкачественное новообразование трахеи

-инвертированная папиллома полости носа

-полип носа

-новообразование среднего уха

-доброкачественное новообразование миндалины

-доброкачественное новообразование носоглотки

-доброкачественное новообразование гортаноглотки

-хронический ларингит и ларинготрахеит

-хронический ринит, назофарингит, фарингит

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-онкологом:

-злокачественные новообразования

-доброкачественное новообразование молочной железы

-доброкачественная дисплазия молочной железы

Перечень функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-профилактической медицины:

-высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск