Паллиативная медицинская помощь

Российские эксперты дают следующее определение паллиативной медицины: паллиативная медицина - область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны.

Паллиативная помощь - подход, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшихся перед лицом смертельного заболевания. Эта цель достигается путем предупреждения и облегчения страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки. (Определение ВОЗ, 2002, 2007).

Впервые в России определение паллиативной медицинской помощи дается в принятом в 2011 г. Федеральном законе РФ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В законе паллиативная медицинская помощь характеризуется как комплекс мероприятий, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Паллиативная медицинская помощь в соответствии с новым законом впервые официально признана одним из самостоятельных видов медицинской помощи, оказываемой населению (Статья 32).

В законе говорится о том, что паллиативная помощь «оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (Статья 36)

«Паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» (Статья 80)

В статье 83 отдельно говорится о финансовом обеспечении оказания гражданам паллиативной медицинской помощи.

В последнее время большое внимание в нашей стране уделяется формированию и развитию паллиативной медицинской помощи (ПМП).

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.

По поручению Президента РФ 21 февраля 2019 года Государственной Думой принят Федеральный закон от 06.03.2019 г. № 18-ФЗ, который вносит изменения в Федеральный закон 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан, расширяет понятие паллиативной медицинской помощи, уточняет виды этой помощи, а также порядок и условия её оказания. Если в государстве сегодня стоит задача о продлении продолжительности жизни, то надо и повышать качество жизни, и качество медицины, и качество умирания. Развитие паллиативной медицинской помощи - это уважение к каждому человеку в нашей стране. Актуальность ПМП сегодня трудно переоценить.

Если мы обратимся к скупой статистике, то увидим, что в Нижегородской области, по данным ГБУЗ НО «НОКОД», в 2018 году состояло на учете 99 763 человека с диагнозом злокачественного новообразования (ЗНО) (96 973 в 2017г.), или 2,25% населения! При этом в IV стадии заболевание было выявлено у 19,0% пациентов, одногодичная летальность составила 20%, ЗНО в 2018 году послужили причиной смерти 6035   больных. Цифры говорят сами за себя и показывают нам число нуждающихся в ПМП только с диагнозом ЗНО. Если быть точным, то в оказании специализированной ПМП в области ежегодно нуждаются 4828 онкологических пациентов (80% от числа умерших по причине ЗНО по методике, предложенной ВОЗ).   Результаты проведенного впервые в России нижегородскими специалистами исследования свидетельствуют о том, что в специализированной ПМП в области нуждаются от 31,1% до 58,0% от числа всех умерших людей в возрасте 18 лет и старше (14 845 - 27774 человек). Эти люди нуждаются в оказании паллиативной помощи – медицинской, психологической, социальной, духовной.

Оказание ПМП организовано в соответствии с государственной программой «Развитие здравоохранения Нижегородской области на 2013-2020 годы», утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 26 апреля 2013 г. № 274.

В 2018 году специализированная ПМП в Нижегородской области оказывалась на 118 койках. В пяти медицинских организациях работали восемь межрайонных выездных патронажных бригад ПМП. Среди этих медицинских организаций занимает особое место ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 30 Московского района г.Н.Новгорода».

Клиническая больница № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода – одно из старейших медицинских учреждений города с более чем 50-летней историей. В состав больницы входит стационар на 276 коек и поликлиника. В настоящее время больница оказывает высоко квалифицировнную медицинскую помощь по хирургии, урологии, терапии, гастроэнтерологии, сохраняя традиции старой школы отечественной медицины и развивая новые медицинские технологии.

В больнице функционирует служба ПМП, в состав которой входят отделение специализированной ПМП, кабинет и две выездные патронажные бригады ПМП.

Самое большое в области отделение ПМП - на 35 коек - открыто в марте 2015г. В отделение госпитализируются пациенты с прогрессирующими неизлечимыми хроническими заболеваниями, когда возможности радикального лечения значительно ограничены или исчерпаны. Это пациенты с распространенными формами злокачественных новообразований, с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, с заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития и с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения и травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода.

Работа отделения регламентируется Положением об отделении паллиативной медицинской помощи взрослому населению ГБУЗ НО    «Городская клиническая больница №30 Московского района г.Нижнего Новгорода», приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. №187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».

Госпитализации в отделение специализированной ПМП подлежат пациенты, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении врача:

• Пациенты с различными формами злокачественных новообразований - с целью подбора обезболивающей терапии при выраженном болевом синдроме, проведения малоинвазивных вмешательств (наложения стом различной локализации, установки назогастрального зонда, плевральной пункции, парацентеза, кислородотерапии при дыхательной недостаточности), осуществления энтрального и парентерального питания, лечения ран и глубоких пролежней, коррекции показателей крови, осуществления дезинтоксикационных мероприятий, симптоматической терапии.
• Пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента.
• Пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития с целью улучшения качества жизни.
• Пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи.

Особенностью отделения является то, что приоритет отдается пациентам с распространенными формами ЗНО, которым уже не показано радикальное лечение, но потребность в квалифицированной стационарной медицинской помощи, обусловленная тяжестью состояния, очень велика. Среди них пациенты  с интенсивным болевым синдромом, которым ранее были недоступны эффективные методики купирования хронической боли. В отделении сегодня проводится диагностика болевого синдрома, оценка его тяжести, используются современные неинвазивные опиоидные препараты продленного действия в соответствии с последними рекомендациями по ведению таких пациентов. При необходимости проводятся малоинвазивные вмешательства с целью купирования интенсивной боли.

Онкологические пациенты госпитализируются в отделение по направлению онколога или терапевта. Госпитализация больных неонкологического профиля осуществляется по решению врачебной комиссии направляющей медицинской организации при условии отсутствия у пациента терапевтического и реабилитационного потенциала.

В 2018 году в отделении создана первая в Нижнем Новгороде палата респираторной поддержки, в которой осуществляется респираторная поддержка пациентов с использованием аппарата искусственной вентиляции легких. Это, прежде всего, пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы, которые не могут дышать самостоятельно. Палата оборудована современными портативными аппаратами ИВЛ, откашливателями, кислородными концентраторами, аппаратурой, позволяющей проводить мониторинг основных жизненных функций.

Опытный анестезиолог осуществляет подбор необходимого режима вентиляции, настройку оборудования, следит за состоянием пациента, проводит санацию дыхательных путей, мониторинг биохимических показателей.  В апреле 2018 г. портативный аппарат неинвазивной ИВЛ был передан пациентке с боковым амиотрофическим склерозом для осуществления респираторной поддержки на дому. Пациентка наблюдается врачам и анестезиологом выездной патронажной службы ПМП.

Для осуществления многопрофильной медицинской помощи пациентам отделение может использовать ресурсы больницы – клиническую и биохимическую лабораторию, отделение функциональной диагностики, рентгенологическую и эндоскопическую службы. Проводятся консультации пациентов врачами-урологами, хирургами, онкологом, психиатром. При необходимости пациенты переводятся в хирургическое отделение для наложения гастро- и энтеростом, проведения паллиативных малоинвазивных операций, консультируются специалистами из других медицинских организаций города. Налажена тесная связь с онкологической службой области, в режиме взаимодействия проводится обсуждение сложных клинических случаев и определяется тактика ведения больных.

Важным аспектом ПМП является психологическая поддержка пациентов и их близких, которые оказались перед лицом стремительно уносящей жизнь болезни, безысходности, потери социального статуса и возможности общения с окружающим миром, одиночества, непонимания, и порой отверженные обществом. Поэтому персонал службы настроен на создание благоприятного психологического климата, атмосферы доброжелательности и спокойствия, принятия, сострадания.

Близкие люди могут посещать пациента и находиться рядом в любое время суток.

В отделении сформирован дружный коллектив, который отличает профессионализм и бережное, чуткое отношение к больным, что очень важно для пациентов отделения ПМП и их близких.

В составе службы ПМП работает кабинет и выездная патронажная бригада ПМП. Врачи, прошедшие подготовку по ПМП, онколог выезжают на дом к тяжелым пациентам, проводят осмотр, оценку состояния больного, изучают имеющиеся возможности для проведения поддерживающего лечения и осуществления ухода, принимают решение о тактике ведения и необходимости оказания помощи в условиях стационара, назначат обезболивающую терапию из арсенала современных анальгетиков, руководствуясь последними приказами Минздрава РФ.

В задачи патронажной службы также входит обучение родственников правилам и методам ухода за пациентом, тактичный и правдивый разговор о болезни и прогнозе, обсуждение дальнейшей тактики ведения больного.

Следует отметить, что вопреки бытующему мнению, для оказания ПМП нужна специальная подготовка. Так, важную роль врача-анестезиолога в службе ПМП выполняет д.м.н. О.В.Военнов, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО ПИМУ, автор многочисленных научных публикаций, учебных пособий и 3 патентов на изобретение. Прошел специальную подготовку и стажировку по вопросам ПМП и малоинвазивным методам обезболивания в Городском клиническом онкологическом диспансере Санкт-Петербурга.

Выездную патронажную службу ПМП возглавляет к.м.н., член профильной комиссии Минздрава РФ по паллиативной помощи Е.С.Введенская, которая проходила подготовку в ведущих вузах страны, где в течение многих лет осуществляется обучение по паллиативной медицине (кафедра паллиативной медицины Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им.А.И. Евдокимова и кафедра онкологии с курсом паллиативной медицины Ставропольского государственного медицинского университета), а также стажировку в первом московском хосписе им. В.В.Миллионщиковой, в клиниках паллиативной медицины в ряде зарубежных стран. Е.С.Введенская была инициатором создания первого хосписного отделения в Нижнем Новгороде, причастна к становлению паллиативной помощи в г. Твери, участвует в образовательных мероприятиях по вопросам организации ПМП и обезболивания не только в Нижегородской области, но и в других регионах страны.

В 2019 году за активную деятельность в деле развития ПМП награждена медалью им. сестры милосердия Екатерины Бакуниной. Награда является формой общественного признания и поощрения за заслуги перед людьми, обществом и государством.

Около года в отделении совместно с медицинскими сестрами работают «белые голубки» или сестры милосердия Нижегородской епархии под руководством Марии Дугиной. Среди сестер люди разных профессий. В отделение ПМП они приходят в свободное от основной работы время. Сестры милосердия кроме практической помощи в уходе за пациентами несут с собой умиротворение и духовность, беседуют с пациентами, украшают их досуг.

Мы рады тому, что сегодня у нас есть возможность приложить все усилия к тому, чтобы оказывать квалифицированную ПМП пациентам различного профиля, которым требуется активная симптоматическая терапия, наблюдение врача и профессиональный уход, как в стационаре, так и на дому. Наша задача - избавить наших пациентов от боли и страдания – физического, морального и духовного, поддержать их родственников и близких.

1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
2. Постановление Правительства РФ от 1 марта 2018 г. № 207 "Об утверждении Правил предоставления и распределения в 2018 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Российской Федерации в целях развития паллиативной медицинской помощи”
   5 марта 2018
3. Профессиональный стандарт "Врач по паллиативной медицинской помощи" утверждённый Приказом Минтруда РФ от 22.06.2018 № 409н
4. Письмо МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 15.06.2015 N 16-2/10/2-2928 по вопросу получения сертификата и аттестации специалистов, оказывающих паллиативную медицинскую помощь.
5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.05.2019 г. № 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья"
6. Приказ Минздрава РФ от 03.10.2019 № 831 "Об утверждении ведомственной целевой программы «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи»"

1. ПРИКАЗ Минздрава Нижегородской области от 25 мая 2015 года № 1928 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области»
2. Приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 21.01.2019г.  «Об утверждении перечней медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в оказании паллиативной медицинской помощи взрослому населению в 2019 году»
3. Приказ Минздрава Нижегородской области от 24.04.2015 № 1658 "О повышении доступности оказания анальгезирующей терапии"
4. Письмо министерства здравоохранения Нижегородской области от 09.01.2019г.  «О выписке наркотических, психотропных и сильнодействующих лекарственных препаратов в 2019 году»  отказавшимся на 2019 год от получения набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными препаратами.

 Некупированная боль представляет собой одну из наиболее серьезных проблем  пациентов с хроническими прогрессирующими, прежде всего, онкологическими, заболеваниями. Боль ухудшает качество жизни, как больного, так и членов его семьи, порой делая ее невыносимой.

Мы хотим предоставить возможность пациентам и их родственникам на страницах сайта обсудить основные вопросы, которые возникают в связи с наличием боли, сложностями обезболивания, получением обезболивающих препаратов.

Этот диалог мы назвали Школа пациента по вопросам обезболивания и оказания паллиативной медицинской помощи.

Мы хотим и постараемся рассказать вам о том,

• что такое хроническая боль;
• каковы современные принципы борьбы с хронической болью;
• куда обратиться, если пациент страдает от боли;
• какие существуют лекарственные препараты для купирования хронической боли и
• как правильно их применять, следуя рекомендациям врача;
• как изменилось законодательство, определяющее правила назначения, выписывания и получения сильнодействующих обезболивающих лекарственных средств.

Надеемся, что размещенные на сайте материалы будут полезными для вас.

Кроме того, просим отправлять ваши вопросы, связанные с обезболиванием и оказанием паллиативной медицинской помощи, нашим специалистам через форму  
? ЗАДАТЬ ВОПРОС, расположенную в правом сайдбаре.

В стационаре нашей больнице работает отделение паллиативной медицинской помощи и выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи.

Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами (п.5 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

 Боль представляет собой одну из наиболее значимых проблем у пациентов с тяжелыми и, прежде всего, с онкологическими заболеваниями, ухудшая качество жизни, как больного, так и членов его семьи.

При этом большинство пациентов могут быть успешно обезболены при условии наличия квалифицированного медицинского персонала и современных лекарственных препаратов. Анальгетики, в том числе и наркотические (при правильном применении)  безопасны, эффективны, и не приводят к наркомании, если они применяются строго по назначению для снятия болевого синдрома в соответствии с принципами паллиативной медицины и современными рекомендациями по их использованию.

В Нижегородской области организация обезболивающей терапии регламентирована приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области №1658 от 24.04.2015г. «О повышении доступности оказания анальгезирующей терапии».

Для получения информации (справок) по вопросам проведения анальгезирующей терапии жители Нижегородской области могут обратиться:

• по вопросам оказания анальгезирующей терапии по телефону «горячей линии» министерства здравоохранения Нижегородской области: 8(831)435-32-12с 9.00 до 18.00 в ежедневном режиме, кроме выходных и праздничных дней;
• по вопросам выписки, получения обезболивающих препаратов и оказанию анальгезирующей терапии жителям г.Н.Новгорода по телефону оперативного дежурного ГБУЗ НО «Станция скорой медицинской помощи г.Н.Новгорода»: 8(831)428-62-52 с 18.00 до 9.00, в ежедневном режиме и в выходные и праздничные дни;
• по вопросам выписки, получения обезболивающих препаратов и оказанию анальгезирующей терапии жителям районов Нижегородской области, г.Арзамас, г.Дзержинск по телефону оперативного дежурного ГБУЗ НО «Нижегородский территориальный центр медицины катастроф»: 8(831)250-94-02 с 18.00 до 9.00, в ежедневном режиме и в выходные и праздничные дни.
• для приема обращений граждан о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов по бесплатной «горячей линии»  Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения: 8 800-500-18-35, в круглосуточном режиме, а также по электронному сервису для приема жалоб по данному вопросу: www.roszdravnadzor.ru/services/complaints.

Приказ от 24.04.2015 № 1658 "О повышении доступности оказания анальгезирующей терапии"

Источник: http://zdrav-nnov.ru/grazhdanam/po-voprosam-okazaniya-analgeziruyushchej-terapii